La maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées

Retour aux maladies ›

La maladie d’Alzheimer est la cause la plus fréquente de Troubles Cognitifs Majeurs avec perte d’autonomie (TNC). Le nombre précis de cas étant estimé, il varie selon les études et associe parfois la MA et les maladies apparentées. L’INSERM estime qu’elle toucherait 2% des personnes avant 65 ans et 15% de la population au-delà de 80 ans. Elle pourrait  concerner 900000 personnes en France. La fréquence augmente avec l’âge : l’âge est donc un facteur de risque mais pas la cause. Elle est provoquée par deux phénomènes biologiques intriqués mais dont on ignore les rapports exacts sur le déclenchement de la maladie et l’expression des symptômes : dépôt de protéine amyloïde (fragments 1-40 et 1-42 non liposolubles d’où l’accumulation rapide)  et dégénérescence de la protéine tau (protéine du cytosquelette du neurone). L’atteinte est progressive, de proche en proche et concerne le noyau de Meynert, la région hippocampique (mémoire) puis les cortex associatifs postérieurs : temporaux (langage et identification des objets), pariétaux (gestes et identification des mouvements), occipitaux (vision et espace). La maladie est dégénérative et évolutive (atrophie et perte des cellules) avec une durée moyenne (et de grands extrêmes) de durée de vie de 6 ans après le diagnostic. Les formes génétiques familiales à transmission autosomique dominante  (un parent malade avec un risque sur deux de transmettre la maladie à un enfant) sont rares et habituellement de début précoce (avant 60 ans) mais concerne environ et seulement 1% de ces situations. La cause est inconnue et la maladie est considérée comme plurifactorielle. Certains facteurs de risque sont identifiés et permettent des mesures de prévention : encéphalopathie chronique traumatique, hypertension artérielle, diabète. D’autres sont discutés. L’identification de facteurs géniques familiaux de prédisposition ou de protection  est une voie active de recherche. 

Comment se manifeste-t-elle ?

Il  existe plusieurs expressions cliniques (phénotypes) de la maladie : la maladie amnésique et les formes focalisées : langage (APP en priorité la forme logopénique et sémantique), forme postérieure ou syndrome de Benson (forme apraxique et forme agnosique), fonctions exécutives d’où la règle de doser les biomarqueurs de MA dans toutes les formes focalisées pour obtenir un diagnostic clinico-biologique (HAS). Les formes focalisées représentent 30% des maladies avant 65 ans et 10% des maladies après 75 ans.

Les troubles de la mémoire sont les premiers signes de la maladie dans sa forme classique. La mémoire épisodique (évènements riches en détails inscrits dans le temps et dans l’espace) est la première touchée dans sa composante passée : récupération des souvenirs de la veille ou plus lointain et future : se projeter dans les choses à faire. La mémoire ancienne sémantisée ou décontextualisée (souvenirs personnels anciens : noms des amis etc.,  savoirs)  et la mémoire des procédures (piano,  bicyclette etc.) est davantage préservée, du moins  au début des troubles. Sur le plan cognitif on peut pour caricaturer parler d’une maladie des 4A : amnésie, aphasie (manque du mot, réduction du langage puis troubles de compréhension), apraxie (écriture, manipulation d’objets du quotidien : téléphone, zapette, habillage) et agnosie (reconnaissance et identification des objets, des personnes, des lieux) et sur le plan comportemental d’une maladie des 2A ; apathie et anxiété, symptômes souvent repérés dès le début de la maladie. L’aggravation de la dépendance : oublier à mesure, se perdre, avoir des troubles d’expression et de compréhension, ne plus assurer les soins personnels et les activités de la vie quotidienne et avoir des troubles psychoaffectifs ou psychotiques et des difficultés de jugement correspond à l’évolution attendue de la maladie. Ces éléments s’expriment à des degrés divers et à une vitesse évolutive variable.

Comment la diagnostique-t-on ?

Le diagnostic est avant tout clinique et repose sur l’entretien, le recueil de la plainte (patient et entourage), l’examen neuropsychologique et neurologique. L’évaluation neuropsychologique est le temps essentiel du rendez-vous. Le bilan de première ligne- adapté selon les caractéristiques du patient et de sa situation- comporte un test global (le plus souvent MMS ou Moca). Il convient ensuite d’évaluer la mémoire (fait récents (faits personnels ou de l’actualité) et apprentissage : encodage, consolidation et restitution), le langage (au minimum dénomination et fluences), les praxies (au minimum, habillage, visuoconstruction et gestes sur imitation), les gnosies (identification d’objets ou de visages), les fonctions exécutives (parfois avec une échelle globale rapide comme la BREF). Le recueil des informations somatiques (sommeil, poids etc.), comportementales et des difficultés fonctionnelles (retentissement des troubles)  est fondamental.

L’entretien balaie le changement cognitivo-comportemental et les antécédents personnels (dès le développement) et familiaux.

L’examen neurologique permet d’orienter des diagnostics de maladies apparentées : syndrome extrapyramidal et MCL ou DLFT avec parkinsonisme, syndrome choréique et maladie de Huntington etc. 

Les examens paracliniques ont un double objectif : conforter le diagnostic de MA et rechercher une cause associée ou un diagnostic différentiel. L’imagerie recommandée est la réalisation d’une IRM encéphalique. La biologie est standard (cf Recommandations de l’HAS) et enrichie en fonction des données d’examen et des diagnostics alternatifs envisagés.

La 18FDG-TEP est réservée aux cas atypiques et aux formes focalisées (hypo-métabolisme  de la région affectée).

La précision du diagnostic clinico-biologique est indispensable avant la participation à un essai thérapeutique (et le deviendra peut-être si recours à des traitements utilisant des anticorps) et est recommandée dans certains TNC majeurs : les situations atypiques, les formes focalisées, chez les sujets jeunes. Cela nécessite de réaliser une ponction lombaire et un dosage des biomarqueurs dans le LCR (protéine amyloïde et protéine tau phosphorylée) avec calcul d’un ratio de probabilité de diagnostic de maladie d’Alzheimer. 

Traitement et prise en charge

Il n’y a pas de traitement curatif, à ce jour, de la maladie d’Alzheimer.

Il existe des traitements concernant anxiété, dépression, sommeil, alimentation (perte de poids) etc. améliorant la vie des patients. Les seuls traitements disponibles actuellement (avec un niveau de preuve satisfaisant mais un service rendu estimé à 1/5 et des patients répondeurs et non répondeurs difficiles à repérer lors de l’initiation) ont tout de même une action symptomatique soit sur les troubles cognitifs, soit sur les troubles comportementaux. Il faut respecter leur règles de prescription et leur surveillance. Ils doivent être ré-évalués à 6 mois et interrompus si jugés inefficaces.

Les traitements non médicamenteux se développent avec des essais thérapeutiques calqués sur le médicament : l’exercice physique et les stimulations socio-cognitives ont un impact positif. L’ensemble des travaux souligne un effet plus important des thérapies combinées que d’une activité versus une autre.

Les aidants sont désormais accompagnés –il faut savoir les encourager à le faire- en groupe dans des dispositifs de soutien et d’éducation thérapeutique. La dégradation de leur état de santé doit être une alerte lors du suivi.

Après l’annonce du diagnostique, la mise en route du/des traitements, se discute la prise en charge spécialisée : notamment orthophonique ou ergothérapeutique (avec parfois des dispositifs de bilan à domicile par ESA) voire neuropsychologique ciblée et les occupations stimulantes : musicothérapie, coach sportif, marche régulière voire rapidement soutenues par un ADJ spécialisé (ou un ADJ). L’appartement et la prise des traitements doivent être sécurisés, la gestion des finances accompagnée. Du point de vue juridique, il faut savoir parler des mesures de protection : aide et conseil (curatelle) ou représentation continue (tutelle et habilitation familiale simple (si un seul acte) ou générale). En début de maladie, des patients peuvent être en capacité de rédiger chez un notaire un mandat de protection future. Les patients doivent être informés du décret du 28 mars 2022 interdisant la conduite automobile (sauf avis contraire du médecin d’aptitude dont le patient peut solliciter l’avis) dès un score de Reisberg 3 ce qui correspond grosso modo  à un TNC majeur à un stade léger.

L’ALD est déclenchée par le médecin référent qui remplit aussi la partie médicale de l’APA si des mesures sociales sont envisagées (aides humaines, repas, ADJ etc.). Les patients âgés de moins de 60 ans relèvent de la MDPH ce qu’il ne faut pas oublier. Il faut vérifier avec les proches si la personne a souscrit une assurance dépendance.

L’aggravation de la dépendance conduit à ré-évaluer le projet d’accompagnement ce qui fait partie intégrante du suivi psychosociomédical et à utiliser des dispositifs tels que les lieux de répit ou les hébergements provisoires ou les gardes à domicile (ou baluchonneuses). Le placement est parfois inévitable ; il peut être anticipé par un dossier fléché (TRAJECTOIRE).

Qu’appelle-t-on une maladie apparentée à la maladie d’Alzheimer ?

La maladie d’Alzheimer est la cause la plus fréquente des « démences » après 65 ans mais également avant 60 ans même si certaines maladies sont surreprésentées dans cette classe d’âge. Qu’appelle-t-on apparenté ? Toutes les maladies neuro-évolutives qui provoquent troubles cognitifs  et comportementaux  et qui font partie de ce que l’on appelait les maladies démentielles et que l’on nomme désormais les TNC MAJEURS (Troubles Neurocognitifs ou Neurocompor-tementaux). Le terme De mens, hors de l’esprita l’avantage sémantique de mettre en avant les deux piliers symptomatiques de ces maladies mais est très connoté. Il persiste dans de nombreuses classifications et terminologies mais on l’évite en entretien et dans les courriers médicaux. Il n’y a pas à proprement  parlé de lien causal apparenté entre les maladies. Tous les patients ont en commun une perte d’autonomie progressive. Certaines maladies ont des spécificités, p.e la DFLF (dégénérescence lobaire frontotemporale) dans sa forme comportementale est une maladie où les troubles comportementaux sont volontiers prédominants voire exclusifs, qui survient dans 70% des cas vers ou avant 65 ans, qui a une forte transmission génétique (30%) et qui dans sa forme amnésique est impossible cliniquement à distinguer d’une MA.  Il a été décrit en 2019 une forme tardive de maladie :  le LATE (encéphalopathie TDP-43 liée au vieillissement et à prédominance limbique) qui survient volontiers après 85 ans, peut ressembler à la MA en terme de perte de mémoire et de déclin mais à l’évolution plus lente.

Quelles sont les principales maladies apparentées ?

Au vu de la définition la liste est longue…
On peut la simplifier en classant les maladies par leur étiologie (liste non exhaustive).
Dans certains cas, ces maladies peuvent être associées à la MA : MA et maladie alcoolique, Maladie mixte : MA et composante vasculaire etc.

• les maladies dégénératives apparentées
  • DLFT, dégénérescence lobaire fronto-temporale : variant comportemental (DFTc), taupathie (Paralysie Supra-Nucléaire (PSP) et Dégénérescence Cortico-Basale (DCB)), aphasie primaire progressive non fluente et sémantique (APP). Les phénotypes de cette maladie ont pour cause des protéines différentes ; il s’agit le plus souvent de la protéine Tau ou de la protéine TDP-43. Certains phénotypes peuvent être liés à l’une ou l’autre des protéines et ne sont pas identifiables cliniquement ; le rapprochement d’autres cas familiaux (autres phénotypes), parfois l’âge de survenue peuvent orienter les hypothèses causales (préalable à l’orientation des dosages génétiques et élément nécessaire au suivi évolutif ciblé).
  • la MCL, maladie avec corps de lewy, et la démence psrkinsonienne, toutes les deux en lien avec la protéine synucléine. L’élément principal les distinguant est l’évolution temporelle différente des troubles cognitifs et du syndrome parkinsonien.
  • la maladie de Huntington, maladie héréditaire en lien avec la mutation d’un gène qui entraine des anomalies dans la fabrication d’une protéine : la huntingtine.
• les maladies vasculaires
  • maladie cérébro-vasculaire en lien avec des facteurs de risques vasculaires
  • maladie héréditaire des petites artères cérébrales dont le CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) est le protroptype
  • angiopathie amyloïde
• les maladies toxiques dont la démence alcoolique est la forme la plus fréquente.
• les processus occupants parfois appelés « démence curable » : HPN, HSD et tumeurs
• les maladies infectieuses : syphilis, SIDA
• les maladies à prions et la maladie de Creutzfeldt Jacob
• les maladies « démentielles » inflammatoires : SEP, Sarcoïdose, Gougerot-Sjögren etc.
• les maladies métaboliques et nutritionnelles : carences en vitamine, maladie de Whipple etc.
• les « démences » séquellaires : post anoxie, post traumatisme cérébral.

Comment les diagnostique-t-on ?

Les modes d’entrée symptomatiques sont trop variés pour avoir une ligne de conduite unique et certains de ces diagnostics sont très rares et ne sont pas donc pas sur le même plan dans une consultation de mémoire.
Ceci rappelle l’importance de l’entretien centré sur les symptômes, les antécédents personnels et familiaux, le mode d’installation et d’évolution et les caractéristiques du sujet : âge, ethnie, facteurs de risque etc. Celui ci va guider l’examen neuropsychologique et de l’examen neurologique soigneux et complet.
Il conviendra d’ajouter au bilan paraclinique habituel : une imagerie IRM et une biologie, les examens nécessaires au diagnostic. Par exemple en cas de suspicion de DFTc, on rajoute volontiers un examen comportemental spécialisé (échelle Daphné) et/ou une 18-FDG TEP et/ou un dosage sanguin de la préséniline et/ou un dosage des neurofilaments dans le LCR selon les données cliniques ou l’on pratique une biopsie digestive si suspicion de maladie de Whipple etc.

Contacts et renseignements utiles

• www.centres-memoire.fr
  Site de la Fédération des Centres Mémoire
  La fédération regroupe les acteurs des consultations de Mémoire (les trois premières ont été créées à Paris (1990), Lille et Saint-Etienne (1991) : gériatre, neurologue, psychiatre, psychologue, orthophoniste, ARC et des acteurs intervenant en CM2R et en CM. L’objectif est de relayer des informations : listing des centres, annonce de bourses et réunions, recommandations professionnelles, de soutenir et promouvoir les parcours de soin (mesure 1 du Plan Maladies Neurodégénératives), favoriser la recherche clinique hors des CM2R et animer de multiples rendez-vous  dans une réunion annuelle de la fédération en région et des sessions spécifiques en marge des congrès nationaux des différentes spécialités représentées dans la fédération. Le site permet d’accéder à de très nombreuses associations amies ou partenaires sur la thématique mémoire ou maladies neurodégénératives et aux associations de professionnels ou de patients. Un lien privilégié est fait avec Vaincre Alzheimer et E-MA². Le site permet d’accéder au bulletin Bibliodem, outil  de veille et d’analyse critique de la bibliographie sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées, animé par l’ISPED (Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement) de Bordeaux, le centre de recherche INSERM BPH et les CM2R de Bordeaux et Nice.
• cref-demrares.fr
  Le Centre de référence des démences rares ou précoces labellisé en 2007 situé à la Pitié-Salpêtrière est associé à 17 centres régionaux, diffuse informations et connaissances sur 4 maladies : les DLFT, les APP non fluentes et sémantiques, la PSP et la DCB.
• www.orpha.net
  Beaucoup de maladies notamment les maladies métaboliques sont des maladies rares : toujours penser à se connecter sur Orpha.net, portail des maladies rares et des médicaments orphelins.
• www.e-ma2.fr
  Site du DIU MA2
  Parrainé par la Fédération des Centres Mémoire , le DIU MA2 est une formation au diagnostic et à la prise en soins des MA et apparentées ouverte aux médecins et donc aux neurologues aspirant à travailler ou travaillent en centre mémoire. Ce site est en lien avec celui de la Fédération des Centres Mémoire.
• www.site-greco.net
  Site du Groupe de Réflexion sur les Evaluations Cognitives
  Le GRECO est une société savante qui a pour objet de contribuer aux activités de recherche clinique appliquées à tous les domaines de la neuropsychologie clinique et comportementale. Elle réunit des cliniciens de toute formation (elle a été à l’origine  en 1993 créée par des neurologues dans le contexte d’homogénéiser l’évaluation et les traductions des tests dans les essais thérapeutiques) et des chercheurs particulièrement impliqués dans le développement des outils psychométriques et neuropsychologiques. Le GRECO est composé de différentes commissions qui développent, valident, traduisent des tests, échelles et questionnaires et rédigent des bonnes pratiques. Le GRECO participe ponctuellement à des sociétés amies en lien avec les thèmes des commissions et à la Réunion commune de la SNLF et du GRECO, annuelle aux JNLF. Le site présente brièvement les commissions : anciennes et nouvelles, leurs membres et les publications. Il permet d’accéder à des outils (après une inscription gratuite à l’usage des professionnels) libres de droit ou aux moyens de les trouver. Le GRECO a été à l’origine de l’édition des ouvrages collectifs GREMOIRE 1 et 2 et Neuropsychologie en pratique(s) chez de Boeck éditeur.
• www.snlf.net
  Site de la Société de Neuropsychologie de Langue Française
  La SNLF est une société savante francophone créée en 1977 réunissant des professionnels de multiples horizons (cliniciens : psychologues, orthophonistes, ergothérapeutes, neurologues, psychiatres, médecins de rééducation etc.  et chercheurs) pour échanger sur des thématiques et des exercices  très variés. Elle réunit depuis sa création différents pays de l’espace francophone autour de la France, la Belgique, la Suisse et le Canada et s’ouvre à l’international en tant que membre de la FESN (Fédération des Sociétés Européennes de Neuropsychologie). Elle est un lieu d’échange thématique (une réunion de printemps et d’hiver), est un organisme de formation (forum thématique annuel) et participe à des journées au sein des congrès nationaux des sociétés amies notamment la Réunion commune de la SNLF et du GRECO, annuelle aux JNLF. Elle anime La Revue de Neuropsychologie, revue en langue française publiée chez John Libbey Eurotext et publie un ouvrage thématique par an en lien avec le forum chez de Boeck éditeur. Le site annonce des évènements, présente des offres d’emploi  ou de mémoire et liste les clubs de réflexion qui l’animent.
• www.alzheimer-recherche.org
• www.vaincrealzheimer.org
• www.france-dft.org

De nombreuses recommandations concernant la MA et les syndromes apparentés sont disponibles sur le site de l’HAS.